Genetska dijagnostika u trudnoći

Prevencija i blagovremeno otkrivanje naslednih bolesti i urođenih anomalija jedan je od osnovnih zadataka savremene medicine u borbi za zdravo potomstvo. Razvijanjem metoda invazivne prenatalne dijagnostike, ispitivanje i rano otkrivanje poremećaja nasledne osnove ploda danas je postao standard u nadzoru kako noramalnih tako i visokorizičnih trudnoća..

Šta je nasledna osnova?

Celokupni proces rasta i razvoja organizma je određen i kontrolisan naslednom osnovom. Svaka ćelija poseduje celokupnu naslednu masu (genom) koji se pri deobi ćelija u celini prenosi na sledeću generaciju ćelija. Ta nasledna osnova se odražava u funkciji ćelija. Unutar svake ćelije se nalazi jedro koje sadrži naslednu osnovu u vidu hromozoma. U hromozomima se nalaze zapisi koji se u biologiji nazivaju geni, a koji direktno kontrolišu sve funkcije ćelija samim tim i organizma. Ćelije čoveka poseduju 46 hromozoma: 44 autozoma i 2 polna hromozoma. Skup svih hromozoma u ćeliji se naziva kariotip, u muškom polu kariotip 46XY, u ženskom polu kariotip 46XX.

Zašto ispitivati naslednu osnovu ploda?

Poznato je da fizički, hemijski i biološki agensi iz našeg okruženja mogu da dovedu do promena nasledne osnove i tako neminovno izazovu trajna oštećenja ploda. Izvestan broj naslednih bolesti i urođenih poremećaja se ne manifestuje morfološkim promenama koje bi se ultrazvukom mogle prepoznati. Iz tog razloga primenjuju se invazivne dijagnostičke metode koje, uz minimalan rizik po majku i plod, kao i dalji tok trudnoće, omogućavaju uzimanje uzoraka fetalnih tkiva. Uzorci za prenatalnu dijagnostiku najčešće su: horionske čupice, amnionska tečnost i fetalna krv, mada se, ukoliko postoje razlozi, mogu uzeti i druga fetalna tkiva i ekskreti (fetalna koža, deo mišića, deo tumora, deo jetre, itd.). Dobijeni uzorci se osim za ispitivanje nasledne osnove mogu koristiti i za ispitivanje metaboličkih poremećaja, infekcija fetusa, DNK-analize genskih lokusa itd.

Kada je neophodno ispitivanje nasledne osnove ploda?

Poremećaji broja i građe hromozoma predstavljaju osnovu za nepravilan razvoj ploda. Kako izvesna stanja nose veći rizik za pojavu poremećaja u broju i strukturi hromozoma, kod njih je i potrebno planirati ispitivanje nasledne osnove (određivanje fetalnog kariotipa). Starost majke predstavlja vodeći razlog za prenatalno ispitivanje nasledne osnove ploda. Poznato je da kod jednog od 200 živorođene dece postoji poremećaj nasledne osnove.

Ovaj rizik drastično raste sa godinama majke:
kod žena mlađih od 35 godina 1 : 204
kod žena u 40. godini 1 : 65
kod žena u 45. godini 1 : 20

Iz tog razloga danas se svuda u svetu ispitivanje nasledne osnove ploda smatra medicinski opravdanim i neophodnim kod svih žena starijih od 35 godina.

• Prethodno dete sa hromozomskim anomalijama takođe je jedan od razloga za prenatalnu kariotipizaciju u aktuelnoj trudnoći.
• Balansirane translokacije kod roditelja su još jedna od indikacija za ispitivanje nasledne osnove ploda. Izuzetno retko roditelji mogu biti nosioci poremećaja nasledne osnove koja se nije manifestovala (heterozigoti) i koje nisu svesni. U izvesnim okolnostima, obzirom da se „greška” u strukturi hromozoma može preneti na potomstvo, poremećaj se manifestuje tek kod dece.
• Bolesti vezane za „X” hromozom, odnosno nasledne bolesti koje se specifično prenose samo „X” hromozomom. Ukoliko postoji rizik za njihovo nasleđivanje potrebno je ispitivanje nasledne osnove i pola ploda.
• Dabl ili tripl test – Iskustvo je pokazalo da većinu dece sa poremećajem nasledne osnove ipak rađaju žene mlađe od 35 godina. Ovaj paradoksni podatak je posledica činjenice da i kod žena u ovom starosnom dobu postoji izvestan rizik (1 : 204) da rode dete sa poremećajem nasledne osnove ali, za razliku od žena starijih od 35 godina kod kojih se insistira na ispitivanju kariotipa ploda, one ne prolaze nikakva ispitivanja. Zbog toga se pristupilo metodi neinvazivnog skrininga fetalnih hromozomopatija ispitivanjem određenih hormona u krvi majke, a koji su fetalnog porekla (alfa-fetoprotein i BHCG). Ova metoda je, na osnovu nivoa ispitivanih hormona, omogućila prepoznavanje i selekciju žena mlađih od 35 godina, koje nose povećan rizik za poremećaj nasledne osnove fetusa i kojima treba savetovati invazivnu prenatalnu dijagnostiku i određivanje fetalnog kariotipa.

Strah budućih majki da li će roditi zdravo dete je sve češći razlog zbog koga same majke insistiraju na prenatalnom ispitivanju nasledne osnove.

Koji rizik nose invazivne prenatalne dijagnostike?

Prenatalni invazivni dijagnostički postupci su vrlo sigurni. Komplikacije u vidu oskudnog krvarenja i materičnih kontrakcija posle intervencije su retke, kratkotrajne i najčešće bezazlene. Infekcije i rupture fetalnih membrana su vrlo retke. Mogućnost nastanka spontanih pobačaja je izmedu 0,5 i 2% u zavisnosti od primenjene metode i iskustva operatora. Dijagnostička sigurnost prenatalnih invazivnih postupaka je viša od 95%.

U određenim slučajevima nije moguće odrediti tačan kariotip ploda, a to su najčešće:

• Nedovoljna količina materijala , odnosno, nemogućnost dobijanja dovoljnog broja ćelija u deobi za adekvatnu analizu. U takvim slučajevima se predlaže ponavljanje intervencije ili se savetuje neki drugi dijagnostički postupak.
• Blizanačke trudnoće nose rizik da se ne mogu sa sigurnošću lokalizovati posteljice koje pripadaju svakom od embriona.
• Placentni mozaicizam – Dobijeni uzorak kod 1% pacijentkinja sadrži mešavinu normalnih i abnormalnih ćelija. U tom slučaju citogenetski nalaz ne mora odgovarati kariotipu ploda.

Ne postoji 100% sigurna prenatalna dijagnostička metoda. Oko 2-3% svih trudnoća su udružene sa genetskim oštećenjem fetusa koja se ne mogu otkriti određivanjem nasledne osnove (kariotipa) ploda.

Koji se postupci koriste u cilju ispitivanja nasledne osnove ploda?

Kao uzorke za prenatalnu dijagnostiku, u cilju ispitivanja nasledne osnove ploda, danas se najčešće uzimaju horionske čupice, amnionska tečnost i fetalna krv.